Lėtinė anemija ir jos gydymo būdai

Parengta pagal gydytojos-endobiogenikės Rūtos Sondienės pranešimą, skaitytą 2023-07-26 EIFA narių online susirinkime.

Lėtinių ligų anemija arba mažakraujystė yra patologinė būklė, kuriai būdingas per mažas raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) ir/ar hemoglobino kiekis kraujyje, dėl ko pablogėja deguonies pernešimas į audinius ir kyla audinių hipoksija.

Pagal sergamumą, lėtinių ligų anemija užima pirmąją vietą tarp ligoninėje gydomų pacientų ir antrąją vietą - po geležies stokos anemijos.

Lėtinės anemijos etiologija

Lėtinę mažakraujystę gali sukelti skirtingos priežastys; jos gali būti:

• Paveldimos: hemoglobinopatijos, talasemija, enzimopatija, Fankonio ir kt.
• Mitybinės: geležies stoka, vitamino B12 stoka, folinės rūgšties stoka, mitybinis nepakankamumas (badavimas). Šios mažakraujystės yra dažniausios ir lengviausiai koreguojamos.
• Fizinės: traumų, nudegimų, šalčio, jonizuojančios spinduliuotės ir kt. veiksnių sukeltos anemijos
• Lėtinė ir piktybinė anemija (inkstų, kepenų ligos, lėtinės infekcijos, neoplazijos, reumatinės ligos)
• Infekcinių ligų anemijos (virusinis hepatitas, infekcinė mononukleozė, CMV), sepsis, parazitozės (maliarija, leišmanijozė, toksoplazmozė)
• Toksinių medžiagų sukeltos anemijos (vaistai - chloramfenikolis, sulfonamidai, tirostatikai, citostatikai)

Geležies stokos anemija. Kas tai?

Geležies stokos anemija serga beveik 1/3 pasaulio žmonių. Šios ligos paplitimas labai didelis: geležies stokos anemija buvo nustatyta net 50% JAV hospitalizuotų pacientų.

Dėl menstruacijų ir nėštumo (kiekvieno nėštumo metu yra sunaudojama 500 mg geležies) moterys geležies stokos anemija serga 2 kartus dažniau, nei vyrai.

Geležies poreikis didėja paauglystėje dėl spartaus augimo. Geležies taip pat netenkama intensyviai sportuojant - per prakaitą ir su šlapimu.

Geležies trūkumas sutrikdo hemoglobino sintezę ir sukelia mažakraujystę. Apie 3-5% sergančių ferodeficitine anemija yra nustatoma celiakija.

Anemiją sukeliančios ligos ir veiksniai

Mažakraujystę gali sukelti įvairios ligos:

• Uždegiminės ligos (reumatinės, infekcinės, lėtinės, trofinės opos)
• Nehemopoetinės neoplazijos (gastrointestinis vėžys, kt. onkologiniai susirgimai)
• Endokrininės ir metabolinės ligos (eritropoetino stoka, skydliaukės disfunkcija, cukrinis diabetas)
• Kraujo netekimas ar hemolizės
• Maisto medžiagų stoka, iššaukianti mitybinę anemiją (vitamino B12, folatų, vario, geležies trūkumas maiste)
• Vaistų sukelta anemija (chemoterapija, antikonvulsantai, folio rūgšties stoka, vaistų sukelta hemolozė, metforminas – vitamino B12 trūkumas)
• Senėjimas, įgimtos ligos
• Nepaaiškinama anemija

Geležies stokos anemijos priežastys

1. Nepakankamas geležies kiekis maiste

2. Blogas geležies pasisavinimas-malabsorbcija, pasireiškianti po skrandžio ar plonųjų žarnų operacijų, bariatrinės chirurgijos, UŽL atveju (uždegiminės žarnų ligos – opinis kolitas, Krono liga), atrofinis gastritas (dėl achlorhidrijos), H.pylori infekcija (silpnas ryšys, jei nėra opaligės ar atrofinio gastrito, o HP eradikacija nepagerina atsako vartojant geležies preparatus), PSI vartojimas (sukelia hipochlorhidriją ir blogina pasisavinimą), dideli kiekiai antacidų, NVNU sukelta enteropatija, geležies chelatinimas (arbata, kava, kalcis, flavonoidai, oksalatai, fitatai), SIBO, genetinės ligos, genetinis dvivalenčių metalų transporterio 1 deficitas.

3. Kraujo netekimas arba padidėjęs poreikis (iš virškinamojo trakto, genitourinarinės sistemos), navikinės ligos (šlapimo takų, skrandžio ir žarnyno vėžio), kraujo ligos; moterims premenopauzėje dėl kraujo netekimo menstruacijų metu, dėl nėštumo, žindymo; parazitai (kaspinuočiai, kt.), kraujo donorystė, UŽL (uždegiminės žarnų ligos, kai feritinas <100mcg/l ), paauglystė, greitas augimas, pasikartojantis gausus kraujavimas iš nosies, VKA ir NGAK vartojimas.

4. Kitos priežastys: inkstų ligos LIL, LŠN (jei feritinas <100 mcg/l ir/ar transferino saturacija <20%), ištvermės reikalaujantis sportas (patogenezė nežinoma, galimas hepcidino padidėjimas). Polimorbidiškumas - geriatrinių pacientų dauginis ligotumas dėl lėtinių ligų, dažnai pasireiškiantis dėl folio rūgšties ir vitamino B12 stokos.

Klinikiniai anemijos požymiai

Anemijos simptomai: silpnumas, galvos skausmas ir svaigimas, greitas nuovargis, dirglumas, blogesnė koncentracija ir atmintis, blauzdų traukimas lipant laiptais, impotencija, širdies plakimas ir pablogėjusi širdies funkcija vyresniems žmonėms, dusulys, krūtinės skausmas, pakitęs skonio pojūtis, neramių kojų sindromas, sumažėjęs atsparumas infekcijoms ir fizinis pajėgumas, šalčio netoleravimas, dėmesio sutrikimas. Kieto maisto disfagija, pagofagija.

Vitamino B12 anemijai būdinga: liežuvio deginimas, parestezijos, ankstyvas žilumas, o liežuvio skausmas - folinės rūgšties stokos anemijai

Objektyvūs anemijos simptomai: blyškumas, silpni ar šaukštelio formos nagai, plikas liežuvis, splenomegalija, tachikardija, glositas, cheilitas. Melsvos akių skleros būdingos ferodeficitinei anemijai, o citrininė gelta – megaloblastinei anemijai.

Anemijos laipsniai

Pagal Pasaulio Sveikatos Organizacijos nustatytas normas, anemijos skirstomos:

• Lengva, kai HGB yra 100-109 g/l
• Vidutinė, kai HGB yra 70-99 g/l
• Sunki, kai HGB yra <70 g/l

Lengva ir vidutinė geležies stokos anemijos gydomos geležies preparatais, o sunki anemija - hemotransfuzija.

Geležies trūkumo ir anemijos diagnostika

Geležies trūkumas be anemijos nustatomas tada, kai hemoglobino (HGB) kiekis yra normalus, tačiau feritino koncentracija būna sumažėjusi.

Feritino kiekis kraujo serume yra tiksliausias geležies atsargų žymuo (N 50-150mcg/l).

Geležies atsargų išsekimas nustatomas, kai feritino serume yra <30mcg/l, o visiškas geležies atsargų išeikvojimas, feritinui esant <15mcg/l.

Svarbu žinoti, kad gali būti randamas normalus feritino kiekis, jei sergama uždegimine liga.

Mikrocitinė hipochrominė anemija diagnozuojama, kai nustatoma sumažėję MCV, MCH, MCHC ir padidėjęs trombocitų skaičius.

Geležies sujungimo geba - kiek geležies gali prijungti transferinas. Jei yra geležies deficitas, geležies geba didėja kartu su transferino koncentracija. Geležies geba yra tiriama, kai feritino kiekis yra normalus. Jeigu nustatoma, kad jo kiekis taip pat normos ribose, bet paskyrus gydymą geležies preparatais gaunamas efektas, tai patvirtina geležies trūkumą.

Ištyrimas anemijos priežasčiai nustatyti

Jei anemijos priežastis nenustatoma, rekomenduojamas ilgalaikis geležies preparatų vartojimas.

Jeigu FKS (fibrokolonoskopija) ir FGDS (fibrogastroduodenoskopija) yra normalūs ir nepavyksta koreguoti geležies deficito ir/ar po geležies preparatų vartojimo anemija vėl recidyvuoja, rekomenduojamas plonosios žarnos – kapsulės endoskopija arba urinarinio trakto ištyrimas.

Jaunoms moterims gastrointestinė patologija yra reta, todėl po celiakijos skriningo, jei yra kitų ligų klinikinių požymių, rekomenduojamas tolesnis GI trakto tyrimas.

Nėščioms moterims yra saugu atlikti FGDS ir MRT enterografiją.

Kai hemoglobinas HGB yra <110g/l vyrams ir <00g/l nemenstruojančioms moterims rekomenduojamas skubus ištyrimas dėl gastrointestinalinio vėžio.

1/3 sergančių aptinkama gastrointestinio trakto patologija.

Nėščiųjų anemija, jos profilaktika ir gydymas

Absorbuojamos geležies poreikis didėja nuo 0,8 mg/p nėštumo pradžioje iki 7,5mg/p nėštumo pabaigoje.

Nėštumo metu padidėjęs plazmos tūris ir sumažėjęs kraujo klampumas pagerina placentos perfuziją ir palengvėja deguonies bei maisto medžiagų patekimas į vaisių.

Lengva lėtinė geležies stoka siejama su normalia nėštumo eiga ir gimdymu, tačiau savalaikis anemijos gydymas užkerta kelią vidutinio sunkumo ir sunkioms formoms.

Diagnostika: I ir III nėštumo trimestre: <110g/l, II trimestre <105g/l, po gimdymo -<100g/l. 

Sunki anemija lemia vaisiaus hipoksiją, yra persileidimo, priešlaikinio gimdymo (dėl simpatinio tonuso ir CRH padaugėjimo), mažo naujagimio svorio, kūdikio anemijos (5,7x) bei sulėtėjusios psichomotorinės raidos rizikos veiksnys. Dėl anemijos gali trumpėti laktacija, vystytis emocijų surikimai ir pogimdyvinė depresija.

PSO rekomenduoja papildomai vartoti geležį visoms nėščiosioms, nes padidėjęs poreikis ne visada patenkinamas iš kasdieninės mitybos. Pirmenybė teikiama geriamiems geležies papildams su 30-60 mg elementinės geležies dienos normoje.

Nėščiajai geležies turi būti skiriama didesniais kiekiais, kol hemoglobino kiekis pakils iki normalaus, o paskui rekomenduojama tęsti palaikomąją doze - 1mg/kg/p  (60-80 mg) dar 3 mėn. arba 6 sav. po gimdymo, kol feritinas pakils iki 50 mcg.

Teisingo geležies stokos anemijos gydymo taisyklės

• Savalaikis gydymas, t.y. pradėtas ne tik tada, kai jau diagnozuojama anemija
• Pakankama geležies dozė (efektyvi ir toleruojama)
• Vartojimas tinkamu metu (prieš pusryčius nėra geriausias vartojimo laikas dėl šalutinių reakcijų)
• Vartojimas teisingu būdu (geležis ne visada yra pirmo pasirinkimo priemonė, maistas, papildai ar vaistai). Vartojant su maistu, geležies pasisavinimas mažėja. Geležį reikėtų gerti bent 1 val. iki valgio, užgeriant citrusinių vaisių sultimis. Nerekomenduojama vartoti kartu su kava, arbata, grūdiniais ir kalcio turinčiais pieno produktais).
• Tinkama farmakologinė forma - peroralinė ir/ar intraveninė. Peroraliniai geležies preparatai yra pagrindinė geležies forma, skiriama vaikams ir nėščioms moterims.
• Tinkamas anemijos valdymas (priežasties nustatymas ir šalinimas anemiją įtakojančių veiksnių, tokių kaip nutukimas, uždegiminės ir infekcinės ligos, bloginančių geležies pasisavinimą organizme, periodinis ligos sekimas).

Geležies stokos anemijos gydymas

Gydymą geležies preparatais rekomenduojama pradėti, kai kraujyje feritino randama mažiau 30 mcg/l.

Paskutiniai tyrimai parodė, kad mažesnės geležies dozės ir retesnis vartojimas yra toks pats efektyvus, o pašalinių reiškinių dažnis sumažėja.

Modifikuoto veikimo geležies vaistai atpalaiduoja geležį palaipsniui ir patenka žemiau efektyvios rezorbcijos zonų ir nepagerina rezorbcijos, todėl yra nerekomenduojami.

Geležies vartojimas su maistu sumažina absorbciją net iki 75%, todėl iki maisto turėtų praeiti bent 1 val.

Geležies stokos gydymo efektyvumo vertinimas ir trukmė

Geras atsakas į gydymą kasdien vartojant geležies preparatus yra HGB pakilimas 10 g/l ar daugiau per 2 savaites (sensityvumas 90%, specifiškumas 79%) arba 20 g/l per 4 savaites (labiau rekomenduojamas), o vartojant padieniui - 10g/l per 4 savaites.

Geras atsakas į gydymą patvirtina absoliutų geležies deficitą.

Jei atsakas yra nepakankamas, galima bloga geležies absorbcija, sisteminė liga, kaulų čiulpų patologija, hemolizė, besitęsiantis kraujavimas arba šalia esanti folinės rūgšties ir/ar vitamino B12 stoka.

 

Pomenopauzėje moterims kartais būna sunku padidinti HGB koncentraciją dėl androgenų kiekio sumažėjimo.

Anemijos gydymas jauniems ir palyginti sveikiems asmenims tęsiamas dar 2-3 mėnesius po HGB normalizavimosi, kad būtų pilnai papildytos geležies atsargos. Jei yra sergama kitomis lėtinėmis ligomis, ši trukmė bus ilgesnė.

Po korekcijos kraujo tyrimas turi būti atliekamas kas 6 mėnesius 2-3 metus iš eilės.

Nerezorbuota geležis gali būti toksiška virškinamojo trakto gleivinei dėl oksidacinių savybių.

Peroralinės geležies absorbcijos ypatumai

Atlikus nėščiųjų tyrimus, nustatyta, kad vartojant tą patį kiekį geležies polimaltozės arba geležies sulfato, po 90 dienų feritino koncentracijos buvo didesnės grupėje, vartojusioje geležies polimaltozę.

Geležies bisglicinatas labiausiai bioprieinamas, todėl jo vartojama dozė gali būti 4 kartus mažesnė, lyginant su geležies sulfatu.

Celiakijos metu geležies bisglicinatas buvo efektyvus gydant anemiją. Dažniau rekomenduojama parenetrinė geležis.

Geležies absorbcijos greitis priklauso nuo esamo geležies trūkumo organizme ir HGB koncentracijos: kuo hemoglobinas mažesnis, tuo chelatinė geležis greičiau absorbuojama; bet kuo didesnis HGB, tuo bet kokia geležies forma absorbuojama lėčiau. Todėl normalią geležies koncentraciją turintys žmonės gali greičiau perdozuoti papildais arba geležimi praturtinu maistu. Atliekant tyrimus buvo nustatyta, kad chelatinė geležis geriau patenka per placentą į vaisių, negu geležies druskos.

Peroralinės geležies preparatų šalutiniai reiškiniai

Pašaliniai geležies preparatų reiškiniai: skrandžio dirginimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas, laisvųjų radikalų susidarymas, vėmimas, pilvo skausmas. Juos patiria 20-70% pacientų.

Geležies maltolis ir sukrosominė geležis toleruojama geriau, šalutiniai reiškiniai pasireiškia labai retai. Maltolio efektyvumas nustatomas atliekant HGB tyrimą po 6 savaičių (HGB turi pakilti 10 g/l).

Hemogeležis yra toleruojama geriau.

Geležies bisglicinatas turi mažesnį pašalinį poveikį virškinamojo trakto gleivinei, gerai pasisavinamas, nes patenka į enterocitą nepakitusioje nepakitusioje formoje.

Kuo ypatinga chelatinė geležis?

Chelatinių maisto papildų išskirtinumas - amino rūgščių chelatai. Jų fenomeną galima paaiškinti unikaliu gamybos procesu, kai patentuotos technologijos dėka sukuriama naujos formos organinė molekulė.

Chelatinimas – tai procesas, kurio metu viena ar kelios amino rūgštys „apvelka” mineralo atomą.

Chelatinė geležis yra elektriškai neutrali, t.y. ji nereaguoja su maistinėmis medžiagomis (kava, pieno produktais, kitais mineralais), jos nesuardo skrandžio rūgštys ir, patekusi į žarnyną, ji yra efektyviai pasisavinama per gleivinę visu kompleksu nesuskaldyta. Jeigu chelatas yra nestabilus ir suyra iki absorbcijos, tokia geležis yra tapati tirpioms geležies druskoms. Jeigu geležies chelatas suyra enterocite, tai atsilaisvinusi geležis sukelia tuos pačius toksinius reiškinius, kaip ir elementinė.

Chelatinę geležį organizmas pasisavina 4 kartus geriau nei kitą geležį.

Chelatinė geležis nedirgina skrandžio, nesukelia vidurių užkietėjimo, nepalieka nemalonaus metalo prieskonio burnoje.

Geležies stoka ir varis

Vario trūkumas sukelia geležį transportuojančio baltymo ceruloplazmino trūkumą organizme. Jeigu cerulpoplazmino kiekis kraujyje sumažėja iki 10-20 mg/dl, tai gali surikdyti eritropoezę, dėl ko atsiranda geležiai atspari anemija ir neutropenija.

Vario sumažėjimas atsiranda badaujant, sportuojant, vartojant PSI ir kalcį.

Varis skatina angiogenezę ir slopina apoptozę, didelis jo kiekis nėra pageidaujamas.

Geležis maiste

Maiste esanti geležis sudaro netirpius junginius su fitatu, lektinais, polifenoliais-taninais, oksalatu, fosfatu, kurie yra neabsorbuojami.

Varis ir geležis yra konkurentai žarnyno absorbcijoje, bet chelatinėse formose neslopina vienas kito absorbcijos. Geležies ir vario kiekio santykis maiste turi būti 2:1; jei geležies daugiau, tuomet blogės jos reabsorbcija.

Daugiausiai geležies turi austrės, gyvūnų kepenys, raudona mėsa, pupelės, riešutai, džiovinti vaisiai (abrikosai), sojų pupelių miltai špinatai, šokoladas.

Geležies kiekį kraujyje mažina juoda arbata be pieno valgio metu (arbatos taninai suriša geležį), alfalipoinė rūgštis, kurkuminas, ciberžolė, čili piprai.

 

Literatūros šaltiniai:

https://www.bsg.org.uk/clinical-resource/guidelines-for-the-management-of-iron-deficiency-anaemia/

https://www.bsg.org.uk/wp-content/uploads/2021/09/Iron-Deficiency-Anaemia-in-Adults.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8838920/

https://ashpublications.org/blood/article/131/5/505/104393/Anemia-at-older-age-etiologies-clinical

https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/2/1/e000653.full.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6132377/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28073037/

http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06222001000500004

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9649597/

https://optimisingnutrition.com/iron-rich-foods-and-meals/

Internistas 2023-03 Gyd. Monika Stančiukaitė-Bučelė„Nėščiųjų stokos anemijos įtaka sveikatai, diagnostika ir gydymo principai“